건강보험 본인부담금 계산 및 종별 가산율

소수점 처리 기준

상대가치점수 x 단가 : 10원 미만 4사5입

상대가치점수 x 환산지수 & 종별 가산 : 원 미만 4사5입

약제 및 재료 단가 : 원 미만 4사5입

 

요양급여총액: 10원 미만 절사 

입원 본인부담금: 10원 미만 절사

외래 본인부담금: 100원 미만 절사

 

* 4사5입 = 반올림

** 절사 = 버림

 

 

 

종별 가산율

종별 가산율	건강보험	의료급여	자동차보험 /산재보험
상급종합병원	30%	21%	45%
종합병원	25%	18%	37%
병원	20%	15%	21%
의원(보건의료원)	15%	11%	15%

* 보건의료원은 의원과 동일한 15% 가산

** 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국, 조산소 등 기타 기관은 가산 없음

*** 상급종합병원 부속 치과병원, 전문병원은 상급종합병원으로 간주하여 30% 가산,

     반면 한의과대학 부속병원은 종합병원으로 간주, 25% 가산)

 

외래/입원 건강보험 본인부담금 계산

외래

외래 본인 부담율	일반	임산부	1세 미만
상급종합병원	60%	40%	20%
종합병원	50%	30%	15%
병원	40%	20%	10%
의원(보건의료원)	30%	10%	5%

1) 상급종합병원 진찰료: 상급종합병원 외래 시 진찰료 본인부담 100% (6세 미만 아동이어도 진찰료는 온전히 100%)

2) 1세 이상 6세 미만 외래: 일반 요양급여총액의 70%만 부담, 곱 연산

 

ex1) 4세 종합병원 외래; (요양급여총액)*0.5*0.7

ex2) 3세 상급종합병원 외래; (진찰료)*1+(요양급여총액-진찰료)*0.6*0.7

 

 

입원

건강보험 입원 환자 본인일부부담률

 

1) 식대: 식대, 식대가산액은 본인부담 50% (장기기증, 일부 의료급여 및 산정특례 제외)

2) 특수장비총액: CT, MRI 등 특수장비총액 비용은 외래 본인부담금 기준을 적용

(단, 일반환자 기준임. 예컨대 15세 이하의 경우 특수장비총액 비용도 5%)

특수장비총액은 CT행위료뿐만 아니라 조영제, PACS 등 모든 관련 항목 비용을 포함하며, (행위료) 종별가산도 적용한 값

 

ex) 상급종합병원 입원 CT 촬영; (요양급여총액-식대-CT총액)*0.2 + 식대*0.5 + CT총액*0.6

 

 

 

* Reference

건강보험청구심사 전문교육기관 메디아이 http://www.medii.co.kr/inform05_02.html