세균성 뇌수막염에서의 경험적 항생제 요법(Empirical antibiotics management for bacterial meningitis)

세균성 뇌수막염(meningitis)이 의심되는 경우 진단검사 결과가 나오기 전에 환자의 나이, 병력, CNS penetration of antibiotics등을 고려하여 경험적 항생제 요법(Empirical therapy)을 시작한다. 이후 CSF culture 결과에 따라 더 좁은 범위의 치료로 변경할 수 있다.

항생제 요법은 가능한 한 빨리 시작되어야 한다. 기타 원인들로 인해 CSF study가 지연되는 상황이라면, 이를 계속 기다릴 것인지, 아니면 우선 antibiotics IV 후 최대한 빨리 tapping을 시행할 것인지에 대해 고려한다.

 

선택된 항생제는 CNS penetration이 높아야 하며, 살균성(bacteriocidal) 효과를 나타낼 수 있는 정도의 충분한 용량을 사용한다. Hydrophilic antibiotics(ex. beta-lactam)는 CNS penetration이 poor하나 inflammation이 발생한 meninges에서 penetration이 증가한다. 반면 lipophilic antibiotics(ex. quinolones)는 inflamed meninges에서 penetration이 감소한다.

 

Penetration through BBB	Antibiotics
Good/Excellent	3rd Cephalosporin, Metronidazole, Fluoroquinolones, Linezolid, Bactrim(TMP/SMX),  Chioramphenicol, Isoniazid, Pyrazinamide, Voriconazole, Fluconazole, Moxalactam, Vidarabine, Sulfonamides
Good only in inflamed meninges	Vancomycin, macrolide(azithromycin), Rifampin, Ethambultol
Poor	Amphotericin B, Colistimethate, Aminoglycoside(gentamycin), 1st/2nd cephalosporin(cefazolin), Tetracycline, Teicoplanin, Lincomycin, Bacitracin, Clindamycin, Ketoconazole

 

Recommended first empirical choice는 vancomycin + 3rd generation cephalosporin이다. Ceftriaxone은 고용량 적용 시 CNS penetration이 증가하며, 광범위한 gram negative bacilli를 cover하면서도 carbapenem 계열에 비해 seizure risk가 낮기 때문에 first choice로 적합하다.

 

Vancomycin은 ceftriaxone으로 cover하지 못하는 gram positive bacilli, S. pneumoniae의 내성 가능성을 고려하여 경험적 요법으로 권장된다. cephalosporin 내성을 가진 enterococcus, listeria를 고려하여 ampicillin을 추가할 수 있다. 관통 외상 또는 post-neurosurgical management 환자의 경우 vancomycin + cefepime이 권장된다.

 

 

 

* Reference

[1] 백경란 외. (2012). 국내 성인 세균성 수막염의 임상진료지침 권고안. Infection and Chemotherapy, 44(3), 140-163.

[2] Nau R, Sörgel F, Eiffert H. Penetration of drugs through the blood-cerebrospinal fluid/blood-brain barrier for treatment of central nervous system infections. Clin Microbiol Rev. 2010 Oct;23(4):858-83.

[3] Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004 Nov 1;39(9):1267-84

[4] https://foamid.com/2018/03/11/cns-penetration-of-antimicrobials/